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Grupo de educación sanitaria PAPPS Redacción: Carmen Cabezas Actualizada: julio del 2001 |
- Introducción.
- ¿Por qué se fuma?
- El proceso de dejar de fumar
- Pasos básicos para ayudar a dejar de fumar
- ¿Cómo valorar el consumo de tabaco?
- ¿Cómo aconsejar?
- ¿Cómo ayudar a dejar de fumar?
- ¿Qué hacer si nos piden ayuda más intensiva?
- ¿Cómo ayudar a mantenerse sin fumar?
- Tabaquismo pasivo
- Dudas que pueden plantear las personas que dejan de fumar
- Bibliografía
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Introducción |
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Como todos sabemos, el consumo de cigarrillos es la mayor causa prevenible de enfermedad y muerte en países industrializados como el nuestro. También sabemos que dejar de fumar produce beneficios para la salud importantes e inmediatos para los hombres y las mujeres de todas las edades, tanto si tienen o no enfermedades relacionadas con el tabaco. Dejar de fumar disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, otros cánceres, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y limitación crónica al flujo aéreo. A pesar de ello aún los últimos datos estadísticos mostraban que el 35,7% de la población adulta española fuma (ENS, 1997), con una tendencia clara a que el consumo descienda en varones y aumente en mujeres. Los datos del estudio de seguimiento a los 40 años de los médicos varones británicos muestran que uno de cada 2 fumadores regulares de cigarrillos morirá a causa del tabaco. Gran parte de los más de 46.000 muertos que se producen cada año en España a causa del tabaco, han pasado por nuestras consultas, les hemos tratado por muy diversos problemas de salud agudos y crónicos; pero posiblemente en pocas ocasiones hemos insistido en lo que realmente causará su muerte: el tabaco. Efectivamente, más del 75% de la población pasa anualmente por las consultas y el promedio de veces que les vemos anualmente está entre 5 y 6. Esto nos da una oportunidad única, específica de la atención primaria, de poder intervenir en un gran número de personas, en muchas ocasiones, pero muchas veces en esos momentos claves para la prevención en que la persona aún no ha iniciado ninguna enfermedad. Por otro lado más del 60% de los fumadores quieren dejar de fumar y la mayoría han hecho algún intento para conseguirlo; pero, muchos de ellos no saben dónde pueden pedir ayuda. Por otro lado la intervención desde atención primaria es efectiva y tiene una de las mejores relaciones de coste-efectividad entre todas las actividades preventivas. Desde hace más de 10 años los puntos principales de la intervención son conocidos, pero recientemente se han producido novedades importantes. Esta guía pretende ser una ayuda práctica para realizar intervenciones efectivas, muchas veces muy breves (basta con 3 minutos), desde la atención primaria. |
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Fumar es una adicción
La nicotina es una sustancia química potente que produce placer, aumenta la atención, disminuye el hambre, mejora el estado de ánimo y calma los síntomas de abstinencia a la nicotina. Puede actuar como estimulante y relajante. Si el nivel de nicotina es demasiado alto pueden aparecer: nauseas, salivación excesiva, sudor frío, palidez, aumento del pulso, dolor de cabeza y problemas con el sueño: particularmente sueños vívidos. La nicotina llega en 7 segundos desde los pulmones al cerebro y se une a receptores colinérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos. Un fumador promedio repite este proceso unas 200 veces cada día (73000 caladas al año) y esto le conduce a la adicción al tabaco. Entre las evidencias que demuestran que fumar es una dependencia estan:
La nicotina tiene una vida media aproximada de dos horas. Cuando los niveles de nicotina están por debajo de los niveles de confort de un fumador, aparecen síntomas de abstinencia que incluyen ansiedad, incapacidad de concentrarse, irritabilidad, imposibilidad de descansar, necesidad urgente de un cigarrillo, disminución del pulso, dolor de cabeza e insomnio. Cuando se deja de fumar, la mayoría de los síntomas del síndrome de abstinencia alcanzan su intensidad máxima de 24 a 48 horas después de haber dejado de fumar y disminuyen gradualmente de intensidad en 2 o 3 semanas. Sin embargo, otros síntomas, como es el deseo urgente de fumar, particularmente en situaciones difíciles, persiste durante meses o años. Fumar es una conducta aprendida La mayoría de las personas empiezan a fumar antes de los 20 años. Poco a poco, las situaciones en que habitualmente se fuma se van asociando con los efectos reforzadores de la nicotina. Beber café, descansar en medio del trabajo, salir con los amigos se van asociando a un cigarrillo, y dificultan mucho dejar de fumar. El condicionamiento que se produce es una de las causas importantes de recaídas. Fumar es una dependencia social Otros factores relacionados son el entorno social: muchos momentos claves de la vida en nuestra sociedad están asociados a un cigarrillo: bodas, bautizos, o cualquier tipo de celebraciones sociales, incluidos las deportivas. Fumar sigue siendo un símbolo de iniciación a la vida adulta, y un elemento de identificación con el grupo. Por otra parte, también influyen aspectos de la personalidad como la rebeldía, la tendencia al riesgo o la inestabilidad afectiva, así como el papel simbólico que tiene para una persona el hecho de fumar: para muchos adolescentes y preadolescentes el fumar es "propio de los adultos", sofisticado, o confiere atractivo personal. |
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El cambio de una conducta (no sólo fumar, sino -por ejemplo- llevar una vida sedentaria, beber demasiado alcohol, comer mucho, etc.) no es un acto puntual, sino que es un proceso con varias etapas y que requiere un tiempo generalmente largo.
Prochaska y DiClemente crearon un modelo para la conducta de fumar, pero su uso se ha extendido a la explicación de muchas otras formas de comportamiento, sobre todo adictivas. Estos autores definieron unas etapas sucesivas de la siguiente forma:
Hay varios puntos claves relacionados con esta teoría:
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La primera idea clave en este punto es la de que no hay ningún nivel de consumo que sea seguro, ni ningún tipo de consumo que lo sea. Fumar un cigarrillo supone la absorción de substancias tóxicas e irritantes que en ninguna dosis pueden ser inocuos. Ahora bien, el riesgo asociado está en relación con el número de cigarrillos fumados y al tiempo que se lleve fumando.
Fumador es pues cualquier persona que dice que fuma, en cualquier medida. Fumador regular suele considerarse el que ha fumado un cigarrillo al día durante los últimos 30 días. Por todo ello, es clave preguntar en cada visita por el consumo de tabaco y registrar el consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada dos años. Por otro lado, debido a que en nuestro medio más del 90% de las personas comienzan a fumar antes de los 20 años, no es necesario continuar preguntando a las personas adultas que nunca han fumado ni a las personas que llevan muchos años sin fumar y de las que hay constancia de esta información en las historias clínicas. Si se deja un período de 10 años adicional para no perder los comienzos tardíos, no sería necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30 años. Una vez que se sabe que una persona fuma, es importante interrogar sobre algunos aspectos esenciales para aumentar la efectividad del consejo. En efecto, las intervenciones han de ser adecuadas al grado de motivación y a la dependencia que tenga el fumador. Para valorar la dependencia se puede usar el cuestionario de Fagerström (ver tabla 2). En el contexto de las consultas de atención primaria, de todos modos, muchas veces puede ser suficiente con cuatro preguntas para evaluar bien el grado de dependencia:
Las personas que consumen más de 15 cigarrillos al día, que fuman el primer cigarrillo en los primeros 15-30 minutos de la mañana, y/o han hecho intentos previos con malestar y recaídas en las primeras semanas tienen probablemente un grado importante de dependencia y tienen muchas posibilidades de experimentar un síndrome de abstinencia al dejar de fumar que condiciona sus posibilidades de éxito. La motivación es el otro factor clave. Siempre, aún en las intervenciones más intensivas, es el propio fumador el que deja de fumar y ningún profesional sanitario puede hacer esta acción por él. Por lo tanto, es la persona la que decide dejar de fumar y lo intenta. Una persona que responda afirmativamente a la pregunta: ¿Quiere dejar de fumar?, está ya, como mínimo en un estadio de contemplación, y puede ser capaz de intentarlo enseguida. Existen cuestionarios específicos como el de Richmond que se han mostrado útiles en atención primaria. Es un cuestionario muy breve con un rango posible de 0 a 10 obtenido por la suma de las respuestas a 4 preguntas sobre el interés en dejar de fumar de inmediato y en los próximos 6 meses (ver tabla 3). Es muy importante registrar estos datos en la historia clínica o en registros específicos. El proceso de dejar de fumar requiere tiempo, y se necesita un registro evolutivo, que permita que cada una de las intervenciones que se hacen se base en las experiencias y situaciones anteriores. Tabla 2. Test de Fagerstrom para la Dependencia a la Nicotina (1991). |
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| La puntuación máxima de esta versión es 10; los fumadores que obtienen 8 o más puntos son los más dependientes, y los de 4 a 7 tendrían una dependencia moderada |
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| La puntuación máxima de esta versión es 10; los fumadores que obtienen 7 o más puntos son los más motivados, y los de 4 a 6 tendrían una motivación moderada. |
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Hay muchos mensajes positivos que se le pueden dar a un fumador. Si deja de fumar, su expectativa de vida aumenta; y lo que es más importante aumenta su probabilidad de vivir sin enfermedades o sin incapacidad. El consejo siempre debe ser positivo, ya que se está intentando que una persona tome una decisión (positiva) de cambiar una conducta poco saludable.
También ha de ser claro: la evidencia científica sobre la importancia de no fumar es inexcusable y el mensaje debe transmitirse sin ambigüedades. Por otra parte ha de ser específico. A los adolescentes no les motiva hablar de salud, y menos a largo plazo, ya que en la mayoría de los casos es un bien absoluto, cuya posibilidad de perderlo se ve muy lejana en el tiempo. A las personas jóvenes en general les preocupan mucho los aspectos estéticos; en estos casos se puede insistir en que el olor a humo del aliento o de la ropa desaparecerá, o los dientes amarillos, o el aspecto de la piel, etc. En el anexo se da una lista de motivaciones según algunas características de las personas. Ha de ser personalizado, ya que en atención primaria se conocen muchos detalles de la vida de los pacientes y de su familia que pueden condicionar el porqué una persona está fumando y qué le puede motivar a dejarlo. También ha de ser adecuado al momento del proceso de cambio en que está el individuo. La persona que ya quiere dejar de fumar, pero no se siente capaz, necesita que se le recuerde que cada día mucha gente deja de fumar, y que por lo tanto es posible hacerlo; también puede beneficiarse de que se le den consejos y trucos concretos para afrontar los primeros días después de dejar de fumar. Si la persona no quiere dejar de fumar (no está preparado) puede ser debido a varios motivos. Por ejemplo, puede tener información incorrecta sobre los efectos del tabaco sobre la salud (pe: la vivencia que “de algo hay que morir”, sin valorar la incapacidad o la pérdida de calidad de vida o la vivencia de invulnerabilidad a los efectos, etc.), puede tener miedo o preocupación sobre qué pasará al dejarlo (aumento de peso, qué método de afrontamiento de estrés usará, etc.), puede pensar que no será capaz de conseguirlo (sobre todo si ha recaído en anteriores ocasiones). En estos casos el paciente puede responder a estrategias de entrevista motivacional. En estos casos, es clave que el profesional sanitario muestre empatía, promueva la autonomía del paciente (posibilitando las decisiones), evite la confrontación, y apoye el sentido de autoeficacia (identificando éxitos previos en otros cambios de conducta). Es muy importante que sea el propio paciente el que identifique sus propias motivaciones. El sanitario puede ayudar al paciente a reflexionar sobre cuatro posibles áreas de motivación como son:
Es muy importante que esta estrategia de motivación se repita cada vez que un paciente no motivado acuda al centro. |
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Adaptado de: Manley MW, Epps RP, Glynn TJ. The clinician's role in promoting smoking cessation among clinic patients. Med Clin North Am 1992; 76:477-94. |
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Muchos de los fumadores que acuden a las consultas están motivados para dejar de fumar, pero no saben cómo hacerlo. Para ayudarles, es muy importante acordar con ellos una fecha para intentarlo. Normalmente, se recomienda que el paciente busque un día en las cuatro semanas siguientes y que ese día se registre en la historia clínica. Esto supone un compromiso firme, que refuerza la motivación del paciente y le ayuda a tener éxito. Hasta ese día , el fumador puede hacer algunas cosas que le ayudarán a dejar de fumar: |
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Muchos de estos consejos están recogidos en folletos de auto-ayuda con instrucciones concretas sobre cómo dejar de fumar, como las "Guías práctica para dejar de fumar" que hay en las diversas comunidades autónomas. Hay que transmitirle al paciente que, aunque nada es cierto en el 100% de los casos, es mejor dejar de fumar de golpe y totalmente en el día fijado. Pueden servirle algunos consejos como los siguientes:
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En los fumadores más dependientes, hay que considerar los fármacos, sobre todo el chicle o parche de nicotina, que son con los que se tiene más experiencia en atención primaria. Su uso duplica la probabilidad de éxito en este tipo de fumadores y por ello es clave utilizarlos. Algunas recomendaciones sobre su uso se incluyen en la tabla 6. Tabla 5. Recomendaciones para paliar el síndrome de dependencia a la nicotina. |
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Tabla 6. Recomendaciones para el uso de fármacos para ayudar a dejar de fumar. |
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| Aproximadamente 1 de cada 5 fumadores nos pedirá ayuda más intensiva y podemos proponerle un protocolo de visitas como el que sigue (Tabla 7). |
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Adaptado de Ballvé, 2000 sobre una propuesta previa de Marín y González, 1998. |
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La mayoría de las recaídas se producen en las primeras dos o tres semanas después de dejar de fumar y tienen relación con el síndrome de abstinencia. Es muy importante avisar al paciente de la posibilidad de que este ocurra e informarle de que es una situación habitual al dejar los cigarrillos, que tiene un curso y una evolución conocidos y que sus síntomas desaparecen en un tiempo determinado. También se ha visto que una actividad de seguimiento en las dos primeras semanas puede ayudar a superar este período crítico y aumentar las expectativas de éxito. Otro factor que se ha relacionado con que la gente recaiga es el aumento de peso que se produce en un alto porcentaje de fumadores al dejar de fumar. Es importante discutir este tema con los fumadores: reconocer que al dejar de fumar se gana como promedio alrededor de 2-4 kg. y que sólo un pequeño porcentaje de gente (10%) se produce un aumento de peso de 10 kg o más. Ni aún en este último caso el riesgo para la salud es comparable al de seguir fumando. Es importante tener en cuenta que las motivaciones de las conductas de las personas son diversas y que para algunas personas la estética tiene una gran importancia. En estos casos hay que enfatizar las mejorías estéticas que se producen al dejar de fumar, hay que aconsejar que se eviten la ingesta de azúcares y de comidas ricas en calorías y se puede establecer un compromiso de que si pasados unos meses la persona quiere perder peso desde la consulta se le ayudará. Pasados 6 meses sin fumar sólo un porcentaje pequeño de personas recaen, por lo que algunos protocolos clínicos y algunos estudios definen como ex-fumador a las personas que, habiendo sido fumadores previamente, no han consumido tabaco en los últimos 6 meses. El criterio más utilizado actualmente, y el standard en los estudios de investigación, es considerar ex-fumador a la persona que, habiendo sido fumador, lleva un año sin fumar. Se estima que, en estos casos, menos de un 10% volverán a fumar. No es necesario validar la declaración de las personas que afirman haber dejado de fumar. Si nuestra relación con la persona es buena, es improbable que nos mienta ya que eso no le reportaría ningún beneficio. Es clave mantener un clima de confianza y empatía que posibilite que la persona acuda a nosotros cuando haya recaído, o, idealmente, previamente a la recaída, en el momento en que piensa que tiene un riesgo mayor para recaer. La validación de la abstinencia sí que tiene un papel, sin embargo, en el contexto de la investigación clínica. Para valorarla se dispone de diversos marcadores, entre los que destacan el monóxido de carbono en aire espirado y la cotinina en orina o en saliva. El punto de corte para el monóxido de carbono en aire espirado es de 8 partes por millón; con este punto de corte tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89%. El punto de corte óptimo para la cotinina en saliva es 14,2 ng/ml y en orina de 49,7 ng/ml. Con ellos se obtiene una sensibilidad mayor al 96% y una especificidad del 99%. Este marcador no puede utilizarse si el ex-fumador está utilizando sustitutos de la nicotina). La medición de monóxido de carbono en aire espirado ha sido utilizada como medio de refuerzo positivo a la hora de dejar de fumar, ya que ya en los primeros días se produce una normalización de los valores obtenidos y ésto ayuda a las personas que están intentando dejar de fumar. |
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El humo de la corriente secundaria de los cigarrillos contiene más partículas de pequeño tamaño que el de la corriente principal y por lo tanto es más probable que estas se depositen más abajo en los pulmones. Un no fumador viviendo con un fumador tiene un riesgo un 30% más alto de muerte por enfermedad coronaria y también un 26% más alto de muerte por cáncer de pulmón. Estos riesgos aumentan con el número de cigarrillos diarios a los que se ha estado expuesto y con el número de años que ha durado la exposición. Las consecuencias de fumar en las mujeres incluyen diferentes efectos en la reproducción: fumar reduce la fertilidad, aumenta la tasa de abortos y prematuros, puede causar sangrado durante el embarazo y produce bajo peso en los recién nacidos. Los hijos de padres fumadores tienen un riesgo mayor de padecer asma bronquial, tos persistente, otitis, ingresos hospitalarios y pérdidas de días escolares. Es importante preguntar por la convivencia con personas fumadoras y aconsejar estrategias para disminuir la exposición al tabaco, como establecer "zonas sin humo" en domicilios y lugares de trabajo. |
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"Es el único placer que me queda!"
"Mi abuelo fumó como una chimenea durante toda
la vida y vivió 90 años" "Sólo fumo cigarrillos bajos en nicotina y
alquitrán, ¿es necesario dejar de fumar?" "Es más peligrosa la contaminación que
fumar" "No tengo suficiente voluntad para dejar de fumar" "He reducido mucho el número de cigarrillos que
fumo cada día" "Cuándo he intentado dejar de fumar, tengo muy mal
humor y no hay quien me soporte" |
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Ballvé JL, Monteverde X, Zarza E, et al. Cabezas C. Córdoba R, Ortega R, Cabezas C, Forés D, Nebot M. Cummings SR, Rubin S, Oster G. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Glynn TJ, Manley MW. González J, Villar F, Banegas JR, Rodriguez F, Martin JM. González J. Clínica del fumador. Granollers S. Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Lee EW, D'Alonzo GE. Lee EW, D'Alonzo GE. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. Manley M. Marín D. Martin C, Córdoba R, Jané C, Nebot M, Galán S, Aliaga M et al. Miller Wr, Rollnick S. Ministerio de Sanidad y Consumo. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Raw M, McNeill A, West R. Raw M. Rice VH, Stead LF. Richmond Rl; Kehoe LA, Webster IW. Richmond R. Samet J. Silagy C, Ketteridge S. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Tang JL, Law M, Wald N. U.S.Preventive Services Task Force.  ________ ________
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