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DISCUSIÓN.
CONCLUSIONES
La participación ha experimentado un ascenso
significativo en números absolutos respecto
a la registrada en 1997.
En lo relativo al porcentaje de centros participantes
respecto al total de adscritos al PAPPS vuelve
a producirse una disminución. Este hecho
suscita de nuevo el comentario sobre la importancia
de un registro en el que figuren los centros según
su grado de participación en el programa.
Aunque el diseño de la evaluación
no incluye cada año a los mismos centros,
si observamos el dato de la media de años
de adscripción al programa vemos cómo
es aproximadamente 2 años superior al registrado
en la evaluación de 1997; esto indica que
no se está produciendo el fenómeno
de que evalúan en mayor proporción
los centros de reciente adscripción sino
que hay una continuidad en muchos centros que
llevan más tiempo en el programa y participan
regularmente en la evaluación.
El programa informático, en su primer
año de funcionamiento, ha presentado algunas
anomalías que han restado número
de casos al análisis estadístico
pero en ningún caso se han producido sesgos
de selección.
Respecto a los resultados de cumplimentación
de actividades preventivas de forma general podemos
decir que, a semejanza de la evaluación
de 1997, los índices obtenidos han alcanzado
unos niveles apartir de los cuales parece difícil
la mejora.
La cumplimentación de las actividades
preventivas del subprograma infantil presenta
niveles altos o muy altos, lo que se interpreta
como una buena integración de estas actividades
en la práctica pediátrica. Este
subprograma incluye un conjunto de procedimientos,
clásicamente clasificados en el campo de
la puericultura, que se desarrollan con un buen
nivel de coordinación entre los pediatras
y la enfermería pediátrica en los
centros con estos profesionales, y son bien asumidos
por los médicos de familia en su ausencia.
Hay que reseñar, como más sobresaliente,
que después de una caída en el resultado
durante 1997 de la edad en la primera visita –
difícilmente interpretable -, se ha obtenido
en esta evaluación un índice en
consonancia con anteriores evaluaciones, que sitúa
en niveles elevados (81,1%) el porcentaje de niños
que son visitados antes de 1 mes, aspecto clave
para una implantación completa del cronograma
previsto en el programa de seguimiento.
La duración de la lactancia materna superior
a tres meses ha seguido una tendencia ascendente,
alcanzando en esta evaluación su mayor
cuota (39,6 %); completando este dato, y como
aspecto positivo, se ha encontrado la cifra más
baja de no-iniciación de lactancia materna
en la serie evaluada.
Alcanzan cifras elevadas las actuaciones relacionadas
con la somatometría seriada, el seguimiento
de desarrollo psicomotor, el cribado de la displasia
de cadera, la exploración testicular y
las correspondientes a vacunaciones infantiles.
En muchas de ellas las cifras obtenidas en la
evaluación de 1999 son las superiores obtenidas
en las sucesivas evaluaciones del programa.
Aunque se ha mejorado en los cribados sensoriales
(estrabismo, optotipos, hipoacusia), así
como en los que la educación sanitaria
es la herramienta del programa (prevención
del tabaquismo pasivo, consejo nutricional, salud
bucodental), existe en ambas áreas un margen
de mejora, probablemente relacionado con la mejor
dotación en aspectos de infraestructura
para los cribados sensoriales, y con una mayor
sensibilización para neutralizar un posible
subregistro de actividades; en este último
caso, es bueno generalizar la idea de que la actividad
no registrada, es una actividad no realizada,
y que este factor actúa en menoscabo de
la constatación de una buena práctica
que probablemente se viene desarrollando.
El genograma o equivalente narrativo también
permite margen para la mejora. La paulatina informatización
de las historias clínicas, no parece, a
la vista de los programas actualmente mas en uso,
que vaya a favorecer el desarrollo de esta actividad
preventiva.
El grado de cumplimentación de las actividades
del subprograma del adulto se mantiene elevado
en el paquete mínimo, aún con un
margen de mejora que oscila entre el 20% (que
no consta la presión arterial), 21,4% (no
consta el consumo de tabaco) y el 25,8% (en el
caso del alcohol). Los índices en la hipercolesterolemia
han empeorado, ya que ha aumentado el item "no
consta" y "hace más tiempo del
recomendado", con un descenso importante
del "correcto", manteniéndose
el dato de hipercolesterolemia. No deja de sorprender
el dato que el 26,9% de las historias clínicas
evaluadas no tengan registrado una analítica
de colesterol, dada la gran medicalización
que existe con esta actividad, ya detectada en
evaluaciones previas. La vacunación antitetánica
ha presentado una leve mejora, sin a penas modificaciones
en la vacunación de gripe y rubeola. En
cuanto al subprograma de la mujer, el número
de historias clínicas evaluadas en cada
una de las actividades es bajo por lo que los
datos son más imprecisos y por lo tanto
se ha de ser cauto en la interpretación.
No obstante es de destacar, que aunque la anticoncepción
sufre un leve empeoramiento, la mamografía,
presenta un ligero incremento, aunque queda mucho
margen de mejora. El genograma, aunque el resultado
ha empeorado, se ha evaluado en un elevado número
de historias respecto al año anterior.
En la mayoría de las actividades se objetiva
un aumento del item "correcto", con
un descenso del "no consta", lo que
nos indica una mejoría progresiva de los
índices de cumplimentación respecto
a las evaluaciones pasadas, en las que se describía
el denominado "factor cansancio".
Este año se ha evaluado por primera vez
la práctica del consejo a los fumadores
y bebedores excesivos de alcohol detectados. Del
total de 2.091 historias clínicas evaluadas
de fumadores, habían recibido consejo antitabaco
en el periodo el 47% y de los 639 bebedores de
alcohol, el 55,3%. Dado que en las actividades
de consejo suele existir un infrarregistro, estos
datos, aunque mejorables, son aceptables, requiriendo
un seguimiento en futuras evaluaciones.
Si bien los niveles de pediatría son buenos
de forma general, en la población adulta
se han alcanzado unos índices más
discretos. Podemos pensar que estos datos constituyen
el nivel medio de referencia que puede alcanzarse
con el actual sistema de atención primaria
de salud. O quizás que existe la posibilidad
de introducir cambios organizativos que consigan
mejorar la situación descrita. Estos cambios
pasan, necesariamente, por la implicación
tanto del médico como de la enfermera.
Dado que la consulta de demanda es el servicio
que llega a una mayor proporción de la
población es allí donde han de centrarse
los esfuerzos.
Sigue siendo una asignatura pendiente el perfilar
un mejor método para evaluar el programa
de salud mental.
De todo lo comentado siguen vigentes las propuestas
que se emitían en la evaluación
de 1997. Respecto a futuras evaluaciones se han
de realizar las siguientes tareas:
- Es necesaria una puesta a punto del programa
informático aprovechando el material
que ahora se tiene para suprimir, de una forma
razonable, los errores en la recogida de datos.
- Es necesario introducir de forma paulatina
indicadores de resultado.
- El periodo de recogida de datos de la evaluación
1999 ha resultado más adecuado que el
que se utilizaba con anterioridad.
- Es necesario estudiar la forma de automatizar
la evaluación PAPPS en aquellos centros
de salud, cada vez en mayor número, que
trabajan con historia clínica informatizada.
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