ANEXO I: CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS

EFECTIVIDAD DEL PAPPS. CUESTIONARIO HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO: _______

2. FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____

3. SEXO: 0-Varón 1-Mujer

4. ANT. PERSONALES CARDIOPATIA ISQUÉMICA:
0-No 1-Sí 2-No consta

5. ANT. PERSONALES DE DIABETES:
0-No 1-Sí 2-No consta

6. ANT. FAMILIARES CARDIOP. ISQUÉMICA PRECOZ:
0-No 1-Sí 2-No consta

FECHA DE:

7. LA APERTURA DE LA HISTORIA: ____/____/____

8. LA ÚLTIMA CONSULTA: ____/____/____

Actividades preventivas hacia el HÁBITO TABÁQUICO.

9. Desde la apertura de la historia clínica hasta DICIEMBRE 1999.
¿Está registrado el hábito tabáquico?:

9.1. Consta que es fumador.

Fecha de diagnóstico: ____/____/____

9.2. Consta que no es fumador.

Fecha del último interrogatorio: ____/____/____

9.3. No consta el hábito tabáquico.

Si es FUMADOR:

10. En el periodo desde ENERO 1998

¿Está registrado algún consejo antitabáquico?
0-No 1-Sí
¿Quién dió el consejo?
1-Médico 2-Enfermera 3-No reconocible

11. En el periodo desde ENERO 1998

¿Consta seguimiento del hábito?
0-No 1. Sí
1-Fuma en la actualidad 2-No fuma en la actualidad

Actividades preventivas hacia el CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.

Desde la apertura de la historia clínica hasta DICIEMBRE 1999.

12. ¿Está registrado el consumo de alcohol?:

12.1. Consta que es bebedor excesivo.

Fecha de diagnóstico: ____/____/____

12.2. Consta consumo no excesivo.

Fecha del último interrogatorio: ___/____/____

12.3. No consta el consumo de alcohol.

Si es BEBEDOR EXCESIVO:

13. En el periodo desde ENERO 1998

¿Está registrado algún consejo antialcohol?:
0-No 1-Sí
¿Quién dió el consejo?:
1-Médico 2-Enfermera 3-No reconocible

14. En el periodo desde ENERO 1998

¿Consta seguimiento del hábito?
0-No 1-Sí
1-Consumo excesivo actual
2-Consumo no excesivo en la actualidad

Toma preventiva de la PRESIÓN ARTERIAL.

Desde la apertura de la historia clínica hasta DICIEMBRE 1999.

15. ¿El paciente está diagnosticado de HTA?

15.1. Si. Fecha de diagnóstico: ____/____/____
P. ARTERIAL EN EL DIAGNOSTICO:

SISTÓLICA:_____ DIASTÓLICA:____
15.2. No.

Fecha de la última toma de presión arterial: ____/____/____
15.3. No consta.

En pacientes DIAGNOSTICADOS DE HTA POSTERIORMENTE AL 01/01/98:

16. ¿El diagnóstico se realizó con tres tomas de presión arterial?
0-No 1-Sí.

17. En TODOS LOS HIPERTENSOS anotar las tres últimas determinaciones de presión arterial:

PAS:_______ PAD:_______ Fecha ____/____/____

PAS:_______ PAD:_______ Fecha ____/____/____

PAS:_______ PAD:_______ Fecha ____/____/____

Determinación del COLESTEROL.

Desde la apertura de la historia clínica hasta DICIEMBRE 1999.

18. ¿El paciente está diagnosticado de HIPERCOLESTEROLEMIA?:

18.1. Si. Fecha de diagnóstico: ____/____/____
COLESTEROL EN EL DIAGNOSTICO:

TOTAL:_____ HDL:____ LDL:____
18.2. No.
Fecha de la última determinación del colesterol: ____/____/____
18.3. No consta.

En pacientes DIAGNOSTICADOS DE HIPERCOLESTEROLEMIA POSTERIORMENTE AL 01/01/98:

16. ¿El diagnóstico se realizó con al menos dos determinaciones?
0-No 1-Sí

17. En TODOS LOS HIPERCOLESTEROLÉMICOS anotar las dos últimas determinaciones de colesterol:

TOTAL:_______ HDL:_______ LDL:_______ Fecha ____/____/____

TOTAL:_______ HDL:_______ LDL:_______ Fecha ____/____/____