VACUNACIÓN SISTEMÁTICA CONTRA EL NEUMOCOCO EN LOS MAYORES DE 65 AÑOS

REFLEXIÓN 1

No esta demostrada la efectividad de la vacuna neumocócica en el anciano y algunas hipótesis deberían ser falsadas con urgencia.

Joan Puig-Barberà,
Médico de Familia
Grupo de Vacunas, SVMFIC
Centre de Salut Pública de Castelló
jpuigb@terra.es

El neumococo es la causa del 25% de las neumonías adquiridas en la comunidad(1), dando lugar a tasas especialmente elevadas de morbimortalidad en las personas de 65 y más años(2), grupo en el que se observan el 28,6% de casos de enfermedad neumocócica(3), con una incidencia anual de neumonía neumocócica que puede situarse entre 3 y 8 casos por 1000 personas de 65 o más años(4), y una letalidad del 12,3%(5). Por otra parte, la incidencia anual de enfermedad invasora por S pneumoniae se sitúa alrededor de 46,4 por 100.000 en el rango de 65 a 79 años de edad y de 98,5 por 100.000 en los mayores de 80 años(3), con tasas de mortalidad de 7,4 por 100.000 en el grupo de 65 a 79 años y de 17,4 por 100.000 en los mayores de 80 años(2;3).

Recientemente se ha comercializado en España una vacuna compuesta por los polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de S pneumoniae(6), esta misma vacuna ha estado disponible en Estados Unidos desde 1983(7).

La indicación de la administración sistemática de la vacuna de 23 polisacáridos capsulares no conjugada del neumococo (en adelante denominada vacuna antineumocócica simple) no ha estado exenta de debate por la discordancia entre los resultados de los estudios realizados(8-14), observándose un importante disparidad en las recomendaciones internacionales para su uso en población de 65 o más años(9;15-18).

Esta polémica tiene su origen a principios de los años ochenta, en aquel momento, y ante los hallazgos no concluyentes sobre la eficacia de la vacuna de un ensayo clínico de envergadura razonable y con asignación al azar oculta y doble enmascaramiento, que no llegó a publicarse(19), se argumentó que el poder estadístico necesario para demostrar la eficacia protectora de la vacuna sólo podría alcanzarse incluyendo en los ensayos clínicos un número tan elevado de sujetos que los hacía impracticables, proponiéndose, para salvar este escollo, fiar en los resultados de estudios observacionales(20;21).

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática(14) que tiene en cuenta esta propuesta e incluye, tras recopilar la bibliografía existente y valorar la validez de los estudios con criterios explícitos(22-24), los resultados de ensayos clínicos y estudios observacionales.

La mejor estimación disponible sobre la efectividad en el anciano de la vacuna para evitar neumonía neumocócica por serotipos incluidos en la misma fue del 14%, con un intervalo de confianza del 95% de -199% a 76%. El número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evitar un caso fue de 1197, con un intervalo de confianza que incluyó la posibilidad de originar un caso de neumonía neumocócica por cada 85 vacunados o más o de evitar un caso por cada 242 individuos vacunados o más, este intervalo incluyó el valor infinito, por lo que no fue posible descartar la nulidad del efecto de la vacuna.

En cuanto a la enfermedad invasora por serotipos incluidos en la vacuna, la efectividad en el anciano fue del 32%, con un intervalo de confianza de -18% a 61%. El NNV para evitar un caso de enfermedad invasora fue de 785, con un intervalo de confianza en el que el NNV para producir un caso fue de 1399 vacunados o más y el NNV para evitar un caso fue de 412 vacunados o más. El intervalo incluyó, también en este caso, el valor infinito, por lo que no fue posible descartar la nulidad del efecto de la vacuna.

Finalmente, se realizó una metarregresión mediante un análisis de regresión múltiple sobre el logaritmo del riesgo relativo de enfermedad invasora según estado vacunal como variable a explicar e incluyendo como variables explicativas el año de realización del estudio, el diseño, los serotipos incluidos y el nivel de sesgo según una clasificación explícita(25); resultando que fue el nivel de sesgos (p = 0,004) el que mejor explicó los resultados observados (ver figura).

Veinticinco años después de la primera autorización de la vacuna antineumocócica simple todavía persiste la incertidumbre sobre su eficacia y algunos autores advierten que es preciso revisar las recomendaciones a favor del uso sistemático de esta vacuna en las personas de 65 o más años(11;15;26).

Mientras las estimaciones presentadas más arriba implican la imposibilidad de afirmar la existencia de pruebas a favor o en contra de la vacuna, si se sitúan en un abanico que incluye, además del efecto nulo de la vacuna, la posibilidad de que la vacuna contribuya a que se produzca la enfermedad que se pretende evitar. Esta última posibilidad es inquietante y altera radicalmente el escenario ético de toma de decisiones y más cuando existe una plausibilidad biológica para que esto suceda(27) y algunos autores la objetivan(28).

La indicación sistemática de esta vacuna a la población mayor de 65 años no debe realizarse sin contar con un ensayo clínico que demuestre de forma inequívoca su eficacia protectora y no parece adecuado que el tamaño del ensayo sea una limitación suficiente cuando no la hay para administrar la vacuna a millones de mayores o muy mayores, a pesar de las dudas razonables sobre la ocurrencia de efectos no deseados.

Por otra parte, el relato de las pruebas científicas disponibles, a modo de revisión no sistemática, en la que se basan algunas recomendaciones(29) no es el mejor argumento que contraponer a un examen crítico y estructurado de la literatura(30); tampoco las recomendaciones basadas en evaluaciones económicas son válidas si una de las variables principales no se ajusta a la realidad, así, si no hay efectividad huelga cualquier consideración(31).

Referencias

1.- Ruiz-Gonzalez A, Falguera M, Nogues A, Rubio-Caballero M. Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 1999;106:385-390.
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3.- Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, Barrett NL, Pass M, Lexau C et al. Epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniae infections in the United States, 1995-1998: Opportunities for prevention in the conjugate vaccine era. JAMA 2001;285:1729-1735.
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8.- Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-2677.
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Resultado de la metarregresión del efecto del sesgo sobre de las estimaciones de la efectividad de la vacuna para evitar enfermedad invasora, las estimaciones de los estudios clasificados AB fueron significativamente distintas (p = 0,004) de las obtenidas en los estudios clasificados como C La interpretación de los valores representados en el eje de la x es: A, baja posibilidad de resultados sesgados; B, posibilidad moderada de resultados sesgados; C, posibilidad alta de resultados sesgados (ver el apartado de métodos).