CRIBADO DEL CÁNCER COLORECTAL

REFLEXIÓN 1

CÁNCER COLORECTAL: ¿ES FACTIBLE IMPLANTAR PROGRAMAS DE CRIBADO POBLACIONAL?

El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más incidente en el conjunto de la población en la mayoría de países occidentales. Las tasas, tanto de incidencia como de mortalidad, aumentan ligeramente en la cuarta década de la vida y de una manera notable a partir de los 60 años.

La evidencia científica disponible indica que factores relacionados con los estilos de vida y el desarrollo económico aumentan la incidencia del CCR: obesidad, hiperinsulinismo, sedentarismo. Aunque la información disponible no es suficiente para dar unas recomendaciones claras, si nos orienta hacia las principales intervenciones de prevención primaria: promover el ejercicio físico, prevenir el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de carne roja y de carne procesada, así como carne muy cocinada o hecha directamente al fuego. Aunque no hay evidencia suficiente sobre el efecto protector de una dieta rica en fibra, verduras y fruta, la mayoría de los expertos opinan que es razonable aconsejar su ingesta a la población general.

El CCR es una patología susceptible de cribado: su incidencia y mortalidad son altas. Su historia natural es razonablemente conocida: el 80% de los CCR tienen una lesión precursora, el pólipo adenomatoso, cuyo tiempo de evolución hacia una lesión maligna se estima en unos 10-15 años. Se dispone de pruebas de cribado, el test de sangre oculta en heces (SOH), la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia, que permiten detectar la enfermedad precozmente. Y, por último, su tratamiento es más efectivo cuando el cáncer se diagnóstica en estadios tempranos.

Diversos ensayos clínicos (ECA) han demostrado que el cribado con SOH reduce la mortalidad por CCR. El ECA de Minessota muestra una reducción de mortalidad del 33%, que persiste a los 18 años de seguimiento. En el año 2002 se publicaron los resultados del ECA de Nottingham, tras 11 años de seguimiento muestra una reducción de mortalidad para el cáncer proximal del 16% y para el cáncer distal del 12%.

La disminución de la incidencia de CCR al hacer cribado con SOH es un aspecto controvertido, ya que los resultados de los diferentes ECA no son concluyentes.

La sigmoidoscopia flexible permite examinar los 60cm. dístales del colon. Es más sensible, pero también más costosa e invasiva. Si la practica personal especialmente entrenado y con experiencia es una prueba segura y con pocas complicaciones. Podría considerarse eficaz en el cribado del CCR pero se necesitan ECA que lo confirmen. Actualmente están en curso dos ECA cuyos resultados en cuanto a disminución de mortalidad no se conocerán hasta dentro de unos años. En el UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial se practica una sigmoidoscopia única alrededor de los 55-60 años, los primeros resultados indican que este cribado es aceptado por la población, es factible y seguro y la tasa de detección de CCR es más alta que con la SOH. El otro ECA se realiza en EEUU, la sigmoidoscopia de cribado se practica cada 5 años, y es necesario que la población tenga hecho, como mínimo, antes de entrar en el estudio un test de SOH.

La colonoscopia permite evaluar la totalidad del colon, requiere de muchos recursos y las complicaciones son más importantes. Todavía no disponemos de resultados de ECA que evalúen su eficacia en el cribado del CCR. Modelos matemáticos estiman que una colonoscopia cada 10 años en población general permitiría reducir la mortalidad por CCR en un 61% y la incidencia en un 58%.

Diferentes sociedades científicas (US Task Force, Cannadien Task force) recomiendan, con nivel de evidencia A la detección precoz del CCR en la población mayor de 50 años. Pero todas reconocen limitaciones para aplicar esta recomendación: la baja sensibilidad y valor predictivo positivo de la SOH, la participación de la población en estos ensayos es baja, y esta disminuye a medida que se repiten las pruebas de cribado, además un porcentaje importante de sujetos con SOH positivo no completa los estudios necesarios para el diagnóstico. Otras dificultades serian el no disponer aún de los resultados de los ECA con sigmoidoscopia y las recomendaciones poco concretas en cuanto a la prueba de detección precoz seleccionada y su periodicidad.

Comparado con no hacer nada el cribado del CCR es coste-efectivo, pero actualmente no tenemos evidencia suficiente sobre que estrategia es la mas coste-efectiva en nuestro medio y en población general.

La decisión de programas poblacionales de cribado es ajena a los profesionales de primaria, sin embargo el papel de estos profesionales es muy importante en la detección de aquellas personas que están dentro de algún grupos de riesgo de CCR. Estos grupos están bien definidos, y la evidencia sobre la efectividad del cribado en estos grupos esta perfectamente establecida.

Pilar Cierco Peguera
Médico de Familia.
ABS Florida Sud. L’Hospitalet, Barcelona
Grupo Cáncer PAPPS